Obecní úřad Lažiště
odhlášení psa:
(zánik poplatkové povinnosti)

JMÉNO:	PŘÍJMENÍ:	
DATUM NAROZENÍ:		  IČO:	
TRVALÝ POBYT:			

NÁZEV PRÁVNICKÉ OSOBY:				
SÍDLO:			
IČO:	ČÍSLO ÚČTU:	
ZÁSTUPCE (jméno a adresa):				

PES držen do:				
ČÍSLO EVIDENČNÍ ZNÁMKY:				
POPIS PSA:	pohlaví:	rasa:		
DŮVOD ODHLÁŠENÍ:				
Přiložené doklady:					

Prohlašují, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom své povinnosti hlásit každou změnu do 15.ti dnů.

V Lažišti dne:		Podpis:	

ROČNÍ POPLATKOVÁ POVINNOST:				
POPLATEK ZA ROK 200	:			zaplacen dne:	
NÁROK N A vrácení Kč	:			vráceno dne:	

Dne:						                  Převzal:	
						               (razítko, podpis)