Obecní úřad Lažiště
registrace k poplatku :
za užívání veřejného prostranství

JMÉNO:	PŘÍJMENÍ:	
DATUM NAROZENÍ:	 IČO:	
BYDLIŠTĚ:		
ČÍSLO ÚČTU:		
		
NÁZEV PRÁVNICKÉ OSOBY:		
SÍDLO:		
IČO:	ČÍSLO ÚČTU:	
ZÁSTUPCE (jméno a adresa):			

ZÁBOR veř. Prostr. od:	do:	rozměr:	
	 od:		do:	rozměr:	
	 od:		do:	rozměr:	
	 od:		do:	rozměr:	
ZPŮSOB UŽÍVÁNÍ:							

Prohlašují, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom své povinnosti hlásti každou změnu do 15-ti dnů.

V Lažišti dne:			Podpis:			

Souhlas Úřadu městyse:			ze dne:			
Osvobození:	ANO	NE	Důvod:			

SAZBA:			

Dne:			Převzal:			
				                     (razítko, podpis)