Obecní úřad Lažiště
registrace  k místnímu  poplatku
Z E   P S A

JMÉNO:	PŘÍJMENÍ:

DATUM NAROZENÍ:	Datum narození:

Trvalé bydliště:

Důchodce:	ano  / ne	Držitel průkazu ZTP/P:	ano /  ne

Počet bytů v domě:	Bankovní spojení:		

PRÁVNICKÁ  OSOBA:

Název:	Sídlo:	

IČO:	Bankovní spojení:	

Zástupce (jméno a adresa):	

P E S :  držen od:	stáří psa:	

Pořadí psa:	

POPIS PSA:	pohlaví:	výška v cm:	
	barva:	rasa:	

Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom   své povinnosti hlásit každou změnu do 15-ti dnů.

V Lažišti dne:	Podpis:	

Vznik poplatkové povinnosti:	Sazba  poplatku (roční):	

Poplatek za rok 200	Číslo známky:	

Nárok na slevu:	ano /  ne	Důvod:	

Přiložené doklady:	

Převzato dne:	Převzal (podpis):